Bu sitede yer alan eserler 5846 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri kanunu 14, 15, 16, 17 ve internet ortamında yayın yapma ile ilgili diğer maddeler kapsamında korunmaktadır. İnternet ortamında umuma arz tarihi; 17-04-2018, Eser Sahibi; Prof. Dr. Atilla Soykan, Doç. Dr. Psk. Çiğdem Soykan, Dr. Psk. Filiz Özekin Üncüer. Eser sahibinin yazılı izni olmadan bir kısmı veya tamamı çağaltılamaz, yayınlanamaz, eğitim ve benzeri amaçlarla ve diğer amaçlarla kullanılamaz. Mevzuat için http://www.telifhaklari.gov.tr/Genel-Sorular linkini inceleyebilirsiniz.

Ana Sayfa

PSİKOTERAPİ NEDİR; Amacı, Türleri ve Tarihçesi

Prof. Dr. Atilla Soykan, Dr. Psk. Filiz Özekin Üncüer; M+ Psikoterapi: 05067644000

Psikoterapi Nedir? Psikoterapist Kimdir? 

            Psikoterapi, genel olarak bir değişim talebinin karşılanması için kişiye destek olma sürecidir. Psikolojik tekniklerin kullanımıyla; bireyin yaşadığı rahatsızlığı ve/veya psikiyatrik belirtilerin azaltılması, problemleri konusunda farkındalığının artırılması, sıkıntılarının devamını sağlayan düşünce,  davranış ve sağlıksız baş etme becerileri konusunda farkındalık kazandırılması, değiştirilmesi ve sonuç olarak kişinin sosyal/mesleki işlevselliğinde ve kişilik gelişiminde “büyüme-gelişme” amaçları güden bir tedavi yöntemidir. Figür 1’de de gösterildiği gibi psikoterapi, kısaca, istenmeyen “A” durumundan hedeflenen “B” durumuna geçiş için gerekli becerilerin kazandırılması sürecidir. Bu hedef düşünsel, duygusal, davranışsal veya kişilerarası etkileşim boyutunda olup, temel amaç kişinin daha iyi hissettiği ve işlevselliğinin arttığı bir duruma doğru ilerlemesine destek olmaktır.

Figür 1 PSİKOTERAPİ = İSTENDİK YÖNDE DEĞİŞİM İÇİN  BECERİ EĞİTİMİ

            Psikoterapi, esas olarak kişinin istediği yönde değişimine engel olan dirençlerin saptanması, nedenlerinin ve ne işe yaradıklarının anlaşılması ve çözüm için birlikte çalışma, işbirliği kurma temelinde gerçekleştirilir. Bir diğer açıdan bakıldığında psikoterapi genel olarak “beceri eğitimi” olarak tanımlanabilir. Kişi, terapiye var olmayan bir beceriyi kazanmak; var olan fakat işlevsel yönde kullanmakta zorlandığı becerisini geliştirmek ya da var olan becerisini aktive etmek amacıyla gelir. Bu beceri eğitiminin amacı teorik yaklaşıma göre değişiklik gösterse de genel olarak amaç;

            Psikoterapist ise bu süreci bilimsel yöntemlerle destekleme, kolaylaştırma ve psikolojik değişimin kalıcı hale gelmesi konusunda bilgi, beceri ve tutum eğitimi almış uzmandır. Tıp, psikoloji, sosyal hizmetler, psikolojik danışma ve rehberlik, vb. üniversitelerde yer alan okullar olup, bu okullardan mezun olunduğunda birey, resmi tanımlanmış, tıp doktoru, psikolog gibi bir ünvana sahip olur. Öte yandan, psikoterapi üniversitelerde bölümü olan bir dal değildir; yani herhangi biri doğrudan psikoterapist olamaz. Psikoterapi eğitimi bir beceri eğitimidir ve bu beceri eğitimini alan kişi ana mesleğin yetki sınırları içerisinde psikoterapi uygulama hakkına sahiptir. Kısacası psikoterapist, ana mesleğinin yetkinlik alanına giren konularda başvuran kişiye beceri eğitimi verebilme yetisi olan, ustalık eğitimi olan kişidir. Psikoterapist, kişiyi değil, terapi sürecini yönetir. Kişi kendine yardım ettiği oranda ona yardım edebilir.

Psikoterapilerin Etkinlik Düzeyleri

            Psikoterapiler dahil tüm tedavilerin etkinliğini göstermek için en sık kullanılan yöntemler; “istatistiksel anlamlılık” ve  “etki boyutu”  hesaplamalarıdır. İstatistiksel anlamlılık, etkin olduğu düşünülen tedavinin, plasebo’dan farkının tesadüfi yani şans eseri olup olmadığını bize söyler. Etki boyutu ise, bu farkın ne oranda olduğunu anlamamıza yarar.

            Örnekle açıklayalım; bir ilacın depresyonda etkili olduğunu düşünüyoruz. Bunu göstermek için içinde yeterli düzeyde ilaç bulunan ve hiç ilaç hammadesi bulunmayan aynı görünümde plasebo haplar üretilir. Araştırmaya katılmaya gönüllü depresyon hastalarının depresyon düzeyleri ölçülür ve bu hastaları randomize şekilde 2 gruba ayırılır; bir gruba plasebo, diğer gruba ise ilaç içeren haplardan düzenli olarak verilir. Çift kör yöntem kullanıldığında ne hastalar ne de doktorlar hangi  grubun plasebo, hangi grubun ilaç aldığını bilmezler. Düzenli aralıklarla depresyon düzeyleri ölçülmeye devam edilir. Araştırma sonlandığında ilaç alan grup ile, plasebo alan grubun depresyon düzeyleri karşılaştırılır. Her iki grubunda başlangıçta depresyon değerlendirmesinden ortalama 28 puan aldığını ve 2. ayın sonuda plasebo grubunda ortalama depresyon puanının 22, ilaç alan grupun depresyon puanının ise 18 olduğunu varsayalım.  Yapılan istatistiksel analiz sonucunda, başlangıç ölçümü ve son ölçüm arasındaki farkın p< 0.01 olduğunu düşünelim.  Bu “p” değeri bize ilaç grubundaki azalmanın daha fazla olmasının % 99 olasılıkla şans eseri olmadığını, ilaç ham madesinin etkisinden dolayı olduğunu söyler. Çeşitli yöntemlerle ölçülen “etki boyutu” ise, bu tedavinin plaseboya göre ne oranda daha fazla etkili olduğunu bize gösterir. Etki boyutu; 0.20’nin altında ise “düşük”, 0.20-0.50 arasında ise “orta”, 0.50 nin üzerinde ise “yüksek etki” olarak kabul edilir (Cohen, 1988).

            Tablo 1’den de görülebileceği gibi, 457 çalışma üzerinden yapılan meta-analiz sonucunda yaygın kabul gören psikoterapilerin ortalama etki boyutu .85 olarak rapor edilirken, antidepresanların ortalama etki boyutu .31, plasebonun ise .17 olarak bulunmuştur (Lipsey & Wilson, 1993). Sonuç olarak, yaygın kabul gören psikoterapiler istatistiksel anlamlı düzeyde etkili ve etki düzeyleri genel olarak antidepresan ilaçlardan yüksek bulunmuştur.

Tablo 1 Tedavilerin Etkinlik Boyutu Üzerine Meta-Analiz Çalışması

Tedavi Türü

Açıklama

Etki Boyutu

Genel Psikoterapiler

Farklı terapi türleri ve farklı psikopatolojiler

0.73-0.85

Bilişsel-Davranışçı Terapi (BDT) ve İlişkili Terapiler

Kaygı bozuklukları, depresyon ve kişilik bozukluklarında BDT uygulamaları

0.58-1.00

Antidepresanlar

1987-2004 yılları arasında FDA onaylı antidepresanlar ile yapılan çalışmalar

0.17-0.31

Psikodinamik Terapiler

 

Uzun süreli psikoanalitik terapiler vs. kısa süreli psikodinamik terapiler ve farklı psikopatolojiler

0.69-1.8

           

Psikoterapilerde İyileştirici Etkenler

Psikoterapiye Girme Süresi ve Olumlu Yanıtı Ortaya Çıkartan Etkiler

Psikoterapilerdeki etkinin terapiye girme süresiyle alışkanlı olduğu görülmektedir; % 50 olgu 8. seanstan itibaren belirgin düzelme gösterirken; % 75 olgu 26.seanstan, % 85 olgu 52.seanstan itibaren belirgin düzelme göstermektedir.  Öte yandan, daha fazla sayıda görüşmenin etkiyi pek arttırmadığı da gözlenmektedir. Terapiye girenler ile yapılan bir diğer çalışma ise katılımcıların hemen hepsinin terapiye girdiklerinden memnun olduklarını göstermiştir. Bu sonuç, terapistin yaklaşımı ve kullanılan teknikten bağımsız olarak terapinin etkinliğinde başka faktörlerin de etkili olduğunu düşündürmektedir. Bu aşamada aklımıza bir soru gelmelidir. İlaçlar kimyasal yolla etkiliyken, psikoterapide etkiyi ortaya çıkartan etmenler nelerdir? Bu konuda kapsamlı çok sayıda analiz yapılmıştır. Sonuç olarak, Wolberg ve Lambert & Bergan (1994) başarılı sonuçlanmış bir terapide ortaya çıkan iyileşmenin % 40’ını terapi dışı etmenlerin (kişinin hayatında yaşanan olumlu gelişmelerin; örn; sevgilisi ile barışmasının, işinde terfi almasının, alkol alışkanlısı kocasının iyileşmesinin vb.);  %  30’unu hasta terapist iletişimine ilişkin etmenlerin (örn; terapötik ilişki, işbirliği vb.); % 15’ini plasebo, ümit ve terapiden beklentiler gibi non-spesifik etmenlerin; kalan % 15’ini ise terapinin yapısı ve/veya kullanılan tekniğin oluşturduğunu rapor etmişlerdir. Bu çalışmadan da görüldüğü üzere,  başarıyla tamamlanan bir  terapide sonucu belirleyen en yüksek rol terapi dışı etmenlere bağlı olarak ortaya çıkmaktadır; öte yandan, terapi sürecinde elde edilen açık yada gizli kazanımlar kişinin algısında, tutumlarındaki değişikliğin etrafında da bir değişiklik başlattığı bilinen bir gerçektir. Psikoterapistin, terapi ortamı dışında kişinin hayatındaki diğer kişileri ya da durumları kontrol etme/değiştirme gibi bir gücü ya da rolü yoktur. Ancak psikoterapist, terapi başarısını belirleyen  terapötik faktörlerin etkinliğini artıracak bilgiye ve beceriye sahip olmalıdır.

Psikoterapilerde Ortak Terapötik Etmenler

            Terapistin, hastanın sıkıntılarını ve semptomlarını anlamak ve bir değişim modeli oluşturmak için kullandığı teknikten bağımsız olarak, psikoterapilerde, hangi terapi tekniği kullanlırsa kullanılsın, paylaşılan “ortak terapötik faktörler” saptanmaktadır. Terapide içinde bulunulan terapötik aşamaya göre bu faktörler değişim göstermektedir. Bazı “ortak terapötik faktörler’ şu şekildedir:

 

Terapiste Güven: Terapistin yeterliliğine ilişkin algılar oluşturulmalıdır. İşler istediğimiz gibi gitmiyorken bile terapistte, “ben gerekeni yapıyorum” hissi sürekli olmalıdır. Bu terapistin ve hastanın ona karşı kendine güvenini korur ve bu terapötik bir faktördür.

İçindekileri Dökme: Terapistle yoğun, duygusal olarak yüklü, başkalarına anlatamayacağı şeyleri anlatabildiği bir ilişki kurulmalıdır.  Hastada duygusal etki oluşturan bir yaklaşım daha etkilidir.

Açıklama Yapma: Hastaya, hastalığının neden ortaya çıktığını ve nasıl düzelebileceğini açıklayan ikna edici ve hastanın kültürel yapısıyla uyumlu bir model sunulmalıdır. Bir şeye bir isim verilmesi onu çözmeye başlamanın ilk basamağıdır.

Ümit Aşılama: Tüm terapiler açık ya da gizli bir şekilde kişinin problemlerinden/belirtilerinden kurtulacağını ve pozitif yönde değişeceğini vaad etmelidir.

Farkına Varma/İçgörü: Terapi, hem hastanın kendi fark ettiği veya terapistin, üçüncü sahısların - fark ettirdiği “doğru” açıklamalar yeni anlayış ve yeni çözümler ortaya çıkmasına yol açar.

            “Ortak Terapötik Faktörlerin” yanısıra, Lambert ve Bergan’ın (1994) çalışmasından da görüldüğü gibi terapist-hasta arasındaki ilişkinin ve işbirliğinin niteliği birinci derecede önemlidir. Terapistin kullandığı tekniğin ne olduğu ikinci derecede öneme sahiptir. Bordin’e (1979) göre  hasta-terapist arasında kurulmuş iyi bir terapötik işbirliğini 3 faktör belirler; hasta-terapist arasındaki bağ/ilişki, ortak belirlenen terapi hedefleri ve terapide görev dağılımı. Bunlardan ilki hasta ve terapist arasındaki bağ ve ilişkidir. Rogers’a (1957) göre de terapistin kullandığı teknik, yöntem, teori veya sahip olduğu bilgiden çok hasta ile ilişkisi sırasındaki tutumu önemlidir. Rogers (1957), insanın doğasının iyi, gerçekçi, güvenilir olduğunu; insanın değerli bir varlık olduğunu ve amaçladığı yönde ilerleme, kendini gerçekleştirme kapasitesiyle doğduğunu söyler. Rogers’e göre yanlış öğrenmeler ben-merkezci, kendini mutsuz eden antagonistik tutumlara yol açarlar. Terapinin amacını ise kişinin; kendinin farkına varması, kendini olduğu gibi kabul etmesi ve beğenme becerisinin artması olduğunu vurgular.

            Rogers’a göre, terapist, hastanın kendisindeki değişme ve gelişme gücünü keşfedebileceği ve geliştireceği uygun terapi ortamını hazırlamakla yükümlüdür ve bu değişimin oluşabilmesi için terapi ilişkisi belli koşullara dayanmalıdır;

           

            Yukarıdaki  koşullar sağlandığında hastada olumlu yönde gelişmeler olacağı öngörülür. Bu koşulları daha detaylı inceleyecek olursak, Rogers’ın terapistin ve terapi ilişkisinin sahip olması gereken bazı özellikleri tanımladığını söyleyebiliriz. Bu özellikleri şu şekilde özetleyebiliriz;

Samimi-İçten Tutum: Terapist dürüst, samimi ve içten ise; spontan ve kendiliğinden davranır, açıktır, duygu ve düşünceleri konusunda dürüsttür. Güçlü ve zayıf yönlerini bilir ve buna göre davranır, tutarlıdır, düşünce ve davranışları birbiriyle uyumludur ve gerektiğinde kendini açabilir; öfke, kızgınlık, hayal kırıklığı, sıkıntı, üzüntü ve mutluluk gibi duygularını yaşar ve uygun şekilde ifade eder; bu duygularından kaçmaz.

Koşulsuz Kabül: Terapistin yargılayıcı olmayan, saygılı ve hastaya bir insan olarak önem ve değer veren tutumunu içerir. Bu değer ve kabül, kişinin duygu, düşünce ve davranışlarındaki olumlu veya olumsuz değişikliklere bağlı değildir.

Empatik Anlayış: Rogers’a (1976) göre empati, “Kişinin öznel dünyasını, sanki kendi dünyasıymış gibi fakat niteliğini kaybetmeden hissetmek...”tir. Empatik olabilmek, bir diğer kişinin içsel yaşantısını kendisinin “..imiş gibi” hissederken aynı zamanda kendi kendisi olmayı da gerektirir ve bu açıdan sempatiden ayrışır. Empatik bir terapist iki temel yeteneğe sahiptir. Bunlardan ilki duyarlılık boyutudur. Terapist, kişinin söylediklerinin ardındaki bazı önemli değer, inanç, tutum ve duyguların farkındadır ve bunları belirleyebilir. İkincisi ise, terapistin açık ifadelerin yanı sıra kapalı kalan içeriği de anlayıp hastaya iletmesidir.

Aktif Dinleme: Terapistin, geribildirim vererek dinlemesini, özet yapmasını içerir.

             Terapi ilişkisinden kaynaklanan faktörlerin yanı sıra terapinin başarısını belirleyen diğer kısmı ise non-spesifik faktörler oluşturmaktadır. Bunlar, hastanın terapi ile ilgili motivasyonunu, değişim ile ilgili beklentilerini, ümidini ve plasebo etkenlerini içerir. Bu faktörlerin terapi başarısındaki etkisinin artırılması için dikkat edilmesi gereken bazı durumlar mevcuttur. Bunları şu şekilde özetleyebiliriz;

Hawthorne Etkisi: Hawthorne Fabrikasında, ışık derecesinin verimliliğe etkisi araştırılıyor ve bu konuda çalışanlar gözlemleniyor ve bazılarının aktif şekilde  fikirlerini söyleyerek sürece katılımları sağlanıyor. Sürece aktif katılımı olanların üretkenliğinin ve verimliliğinin arttığı bulunuyor. Sonuç olarak, gözlenmenin, ilginin ve sürece aktif katılım üretkenliği arttırıyor. Terapide, hastanın sürece aktif katılımının sağlanmasının, kararları almasının ve hedefleri belirleme konusunda aktif fikir üretiminin terapi verimliliğini artıracağı söylenebilir.

Rosenthal’in Yüksek Beklenti Etkisi:  Kişinin bir süre sonra, özellikle kendisinden üstün gördüğü insanların, diğerlerinin kendisine ait beklentilerine yönelik davranışlar sergilemesi olarak açıklanabilir. “Beklenti etkisi” bazı kaynaklarda “Kendini gerçekleştiren kehanet” ya da “Pygmalion etkisi” olarak da tanımlanır. Rosenthal ve Jacobson (1968) ilköğretim öğrencileri ile yaptıkları çalışmada randomize oluşturulan gruplara rağmen öğretmenlerinin yüksek beklenti içinde olduğu öğrencilerin daha başarılı olduğunu bulmuşlardır. “Beklenti etkisini” terapiye uyarlayacak olursak, terapistin hastaları konusundaki yüksek beklentilerinin ve/veya hastaların kendileri ile ilgili beklentilerinin terapi başarısını yordadığını söyleyebiliriz.

Plasebo Etkisi: Plasebo kelimesinin, kökü “plasere”; “to please” “memnun etmekten” gelmektedir. Olumlu yönde etki olacağı beklentisine, terapistin hasta ile ilgilenmesi ve düzenli görüşmesine bağlı oluşan memnuniyet sonucunda kişi daha iyi hissetmeye başlar; ayrıca tekrarlayan ölçümler ve zamanın normalizasyon etkisi de plasebo etkisinin bir kısmını oluşturur.

Halo Etkisi: İlk izlenimin ve ilk aşamada oluşan yargının önemli olduğu şeklinde açıklanabilir. Yeni bir şeye başlayan kişiler ne yapacaklarını öğrenmek isterler, meraklı olurlar,  dikkat, alıcılık, farkındalık ve gelen bilgiyi kaydetme oranları fazladır. İlk süreçte oluşan izlenimin ilerleyen süreçlerle ilgili yargıları da etkilediği öne sürülmektedir. Bu sebeple, terapide ilk bir kaç seans kişinin olumlu yargı oluşturması, motivasyonunun yüksek olması açısından önemlidir. Bu süreçte kişinin alıcılığı da yüksek olacağından terapideki en hızlı gelişmeyi ilk bir kaç seansta gözlemleriz.

 

Psikoterapilerin Gelişimi

               Kişinin düşüncesini, davranışını ve bunlardaki değişimi açıklamak üzere tarih içerisinde farklı psikoterapi ekolleri ortaya çıkmıştır. Bu teorilerin birlikte kullanımlarının etkinliği artırdığının gözlemlenmesi ile birlikte, zaman içerisinde eklektik ve integratif kullanım için girişimler yapılmıştır. Terapilerin birbirlerine en çok asimilatif entegrasyon yolu ile eklendiği görülmektedir. Asimilatif entegrasyon, host teorinin üstüne yeni ve diğer terapi yöntemlerinin eklenmesidir.  Farklı teori ekolleri genellikle çıkış zamanları hesaba katılarak “dalgalar” şeklinde anılmaya başlanmıştır. Temelde iki çeşit dalgadan bahsetmek mümkündür. Bunlardan ilki bir psikoterapi ekolünün kendi içinde yaşadığı ayrışmaya bağlı olarak ortaya çıkarken, ikincisi ise daha genel ve o anki tüm psikoterapi ekollerini etkileyerek bir farklılaşmaya yol açar. Figür 2’de psikoterapilerin hem kendi içlerindeki dalgalanma hem de ana dalgalanmalar gösterilmektedir. Çıkış zamanlarına göre o anki dönemi etkileyene ana dalgalanmalara bakacak olursak 3 temel dalgadan söz etmek mümkündür;

1.  Dalga: Klasik Freudian Psikoanaliz         

2. Dalga: Bilişsel-Davranışçı Terapiler

·          Davranışçı terapi; Psikopatolojinin, klasik, operant ve sosyal öğrenme sonucunda dış etkiler nedeniyle ortaya çıktığı ve sürdürüldüğü savı hakimdir. Bu ekole göre, düşünce de davranış gibi kabul edilir. Etki--> Tepki formülüyle açıklanır.

·          Bilişsel terapi; Olay değil, kişinin fiziksel ve psikolojik tehditlere karşı gerçekçi olmayan aşırı kaygı-korku dolu  yorumlar gibi, otomatik düşüncelerin, bilişsel hataların, maladaptif şemaların psikopatolojiye yol açtığı düşünülülür. Etki--> Oluşturduğu Düşünce-Yorum--> Tepki formülüyle açıklanır.

3. Dalga:  Farkındalık Temelli CBT, ACT, Hipno-BDT, DBT, Pozitif Psikoterapi vb.   

Eleştiriler; Teorik zemin, psikopatoloji ve semptomların oluşum mekanizmasını açıklama gücü son derece sınırlıdır; dolayısıyla, gelişerek etiyolojik tedaviye devinme olasılıkları ancak diğer terapilerle entegre edildiklerinde mümkün olabilmektedir

            Hipnoterapi bu üç dalga ortaya çıkmadan en az 100 yıl önce ortaya çıkmış bir teknik olarak  her üç terapinin de gelişimini etkilemiştir. Hipnozun bir tedavi aracı olarak kullanılması Franz Anton Mesmer (1734-1815) ile başlamıştır. 1850’lerde ise pek çok hastalığın tedavisinde aktif olarak kullanılmaya başlanan bir psikoterapi yöntemi haline gelmiştir. 1. ve 2. dalga terapistlerinden Charcot, Bernheim, Breuer, Freud (Psikoanaliz), Pavlov (Klasik şartlanma), Wolpe (hipnotik veya sistematik duyarsızlaştırma), Lazarus (multimodal terapi), Jay Haley (aile terapisi), Michenbaum (stres inokulasyon terapisi) ve Ellis (REBT) gibi önemli isimler tarafından kullanılmış bir yöntemdir. “Hipnoterapinin Tarihçesi” bölümünde bu konu daha detaylı şekilde ele alınmaktadır.

Figür 2  Psikoterapilerin Gelişimi