Bu sitede yer alan eserler 5846 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri kanunu 14, 15, 16, 17 ve internet ortamında yayın yapma ile ilgili diğer maddeler kapsamında korunmaktadır. İnternet ortamında umuma arz tarihi; 17-04-2018, Eser Sahibi; Prof. Dr. Atilla Soykan, Doç. Dr. Psk. Çiğdem Soykan, Dr. Psk. Filiz Özekin Üncüer. Eser sahibinin yazılı izni olmadan bir kısmı veya tamamı çağaltılamaz, yayınlanamaz, eğitim ve benzeri amaçlarla ve diğer amaçlarla kullanılamaz. Mevzuat için http://www.telifhaklari.gov.tr/Genel-Sorular linkini inceleyebilirsiniz.
Ana SayfaPSİKOTERAPİ NEDİR; Amacı, Türleri ve Tarihçesi
Prof. Dr. Atilla Soykan, Dr. Psk. Filiz Özekin
Üncüer; M+ Psikoterapi: 05067644000
Psikoterapi
Nedir? Psikoterapist Kimdir?
Psikoterapi, genel olarak bir
değişim talebinin karşılanması için kişiye destek olma sürecidir. Psikolojik
tekniklerin kullanımıyla; bireyin yaşadığı rahatsızlığı ve/veya psikiyatrik
belirtilerin azaltılması, problemleri konusunda farkındalığının artırılması,
sıkıntılarının devamını sağlayan düşünce,
davranış ve sağlıksız baş etme becerileri konusunda farkındalık
kazandırılması, değiştirilmesi ve sonuç olarak kişinin sosyal/mesleki
işlevselliğinde ve kişilik gelişiminde “büyüme-gelişme” amaçları güden bir
tedavi yöntemidir. Figür 1’de de gösterildiği gibi psikoterapi, kısaca,
istenmeyen “A” durumundan hedeflenen “B” durumuna geçiş için gerekli
becerilerin kazandırılması sürecidir. Bu hedef düşünsel, duygusal, davranışsal veya kişilerarası etkileşim boyutunda olup, temel amaç kişinin daha iyi hissettiği ve
işlevselliğinin arttığı bir duruma doğru ilerlemesine destek olmaktır.
Figür
1 PSİKOTERAPİ = İSTENDİK YÖNDE DEĞİŞİM İÇİN BECERİ EĞİTİMİ
Psikoterapi, esas olarak kişinin
istediği yönde değişimine engel olan dirençlerin saptanması, nedenlerinin ve ne
işe yaradıklarının anlaşılması ve çözüm için birlikte çalışma, işbirliği kurma
temelinde gerçekleştirilir. Bir diğer açıdan bakıldığında psikoterapi genel
olarak “beceri eğitimi” olarak tanımlanabilir. Kişi, terapiye var olmayan bir
beceriyi kazanmak; var olan fakat işlevsel yönde kullanmakta zorlandığı
becerisini geliştirmek ya da var olan becerisini aktive etmek amacıyla gelir.
Bu beceri eğitiminin amacı teorik yaklaşıma göre değişiklik gösterse de genel
olarak amaç;
Psikoterapist ise bu süreci bilimsel
yöntemlerle destekleme, kolaylaştırma ve psikolojik değişimin kalıcı hale
gelmesi konusunda bilgi, beceri ve tutum eğitimi almış uzmandır. Tıp,
psikoloji, sosyal hizmetler, psikolojik danışma ve rehberlik, vb.
üniversitelerde yer alan okullar olup, bu okullardan mezun olunduğunda birey,
resmi tanımlanmış, tıp doktoru, psikolog gibi bir ünvana sahip olur. Öte
yandan, psikoterapi üniversitelerde bölümü olan bir dal değildir; yani herhangi
biri doğrudan psikoterapist olamaz. Psikoterapi eğitimi bir beceri eğitimidir
ve bu beceri eğitimini alan kişi ana mesleğin yetki sınırları içerisinde
psikoterapi uygulama hakkına sahiptir. Kısacası psikoterapist, ana mesleğinin
yetkinlik alanına giren konularda başvuran kişiye beceri eğitimi verebilme
yetisi olan, ustalık eğitimi olan kişidir. Psikoterapist, kişiyi değil, terapi
sürecini yönetir. Kişi kendine yardım ettiği oranda ona yardım edebilir.
Psikoterapilerin
Etkinlik Düzeyleri
Psikoterapiler dahil tüm tedavilerin
etkinliğini göstermek için en sık kullanılan yöntemler; “istatistiksel
anlamlılık” ve “etki boyutu”
hesaplamalarıdır. İstatistiksel anlamlılık, etkin olduğu düşünülen
tedavinin, plasebo’dan farkının tesadüfi yani şans eseri olup olmadığını bize
söyler. Etki boyutu ise, bu farkın ne oranda olduğunu anlamamıza yarar.
Örnekle açıklayalım; bir ilacın
depresyonda etkili olduğunu düşünüyoruz. Bunu göstermek için içinde yeterli
düzeyde ilaç bulunan ve hiç ilaç hammadesi bulunmayan aynı görünümde plasebo
haplar üretilir. Araştırmaya katılmaya gönüllü depresyon hastalarının depresyon
düzeyleri ölçülür ve bu hastaları randomize şekilde 2 gruba ayırılır; bir gruba
plasebo, diğer gruba ise ilaç içeren haplardan düzenli olarak verilir. Çift kör
yöntem kullanıldığında ne hastalar ne de doktorlar hangi grubun
plasebo, hangi grubun ilaç aldığını bilmezler. Düzenli aralıklarla depresyon
düzeyleri ölçülmeye devam edilir. Araştırma
sonlandığında ilaç alan grup ile, plasebo alan grubun depresyon düzeyleri
karşılaştırılır. Her iki grubunda başlangıçta depresyon değerlendirmesinden
ortalama 28 puan aldığını ve 2. ayın sonuda plasebo grubunda ortalama depresyon
puanının 22, ilaç alan grupun depresyon puanının ise 18 olduğunu
varsayalım. Yapılan istatistiksel analiz sonucunda, başlangıç ölçümü
ve son ölçüm arasındaki farkın p< 0.01 olduğunu düşünelim. Bu “p”
değeri bize ilaç grubundaki azalmanın daha fazla olmasının % 99 olasılıkla şans
eseri olmadığını, ilaç ham madesinin etkisinden dolayı olduğunu söyler. Çeşitli
yöntemlerle ölçülen “etki boyutu” ise, bu tedavinin plaseboya göre ne oranda
daha fazla etkili olduğunu bize gösterir. Etki boyutu; 0.20’nin altında ise
“düşük”, 0.20-0.50 arasında ise “orta”, 0.50 nin üzerinde ise “yüksek etki”
olarak kabul edilir (Cohen, 1988).
Tablo 1’den de görülebileceği gibi,
457 çalışma üzerinden yapılan meta-analiz sonucunda yaygın kabul gören
psikoterapilerin ortalama etki boyutu .85 olarak rapor edilirken,
antidepresanların ortalama etki boyutu .31, plasebonun ise .17 olarak
bulunmuştur (Lipsey & Wilson, 1993). Sonuç olarak, yaygın kabul gören psikoterapiler
istatistiksel anlamlı düzeyde etkili ve etki düzeyleri genel olarak
antidepresan ilaçlardan yüksek bulunmuştur.
Tablo
1 Tedavilerin Etkinlik Boyutu Üzerine Meta-Analiz Çalışması
Tedavi Türü |
Açıklama |
Etki Boyutu |
Genel Psikoterapiler |
Farklı terapi türleri ve farklı psikopatolojiler |
0.73-0.85 |
Bilişsel-Davranışçı Terapi (BDT) ve İlişkili Terapiler |
Kaygı bozuklukları, depresyon ve kişilik bozukluklarında
BDT uygulamaları |
0.58-1.00 |
Antidepresanlar |
1987-2004 yılları arasında FDA onaylı antidepresanlar ile yapılan çalışmalar
|
0.17-0.31 |
Psikodinamik Terapiler |
Uzun süreli psikoanalitik terapiler vs. kısa süreli psikodinamik terapiler ve farklı psikopatolojiler |
0.69-1.8 |
Psikoterapilerde
İyileştirici Etkenler
Psikoterapiye
Girme Süresi ve Olumlu Yanıtı Ortaya Çıkartan Etkiler
Psikoterapilerdeki
etkinin terapiye girme süresiyle alışkanlı olduğu görülmektedir; % 50 olgu 8.
seanstan itibaren belirgin düzelme gösterirken; % 75 olgu 26.seanstan, % 85
olgu 52.seanstan itibaren belirgin düzelme göstermektedir. Öte yandan, daha fazla sayıda görüşmenin
etkiyi pek arttırmadığı da gözlenmektedir. Terapiye girenler ile yapılan bir diğer çalışma ise
katılımcıların hemen hepsinin terapiye girdiklerinden memnun olduklarını
göstermiştir. Bu sonuç, terapistin yaklaşımı ve kullanılan teknikten bağımsız
olarak terapinin etkinliğinde başka faktörlerin de etkili olduğunu
düşündürmektedir. Bu aşamada aklımıza bir soru gelmelidir. İlaçlar kimyasal
yolla etkiliyken, psikoterapide etkiyi ortaya çıkartan etmenler nelerdir? Bu
konuda kapsamlı çok sayıda analiz yapılmıştır. Sonuç olarak, Wolberg ve
Lambert & Bergan (1994) başarılı sonuçlanmış bir terapide ortaya çıkan
iyileşmenin % 40’ını terapi dışı etmenlerin (kişinin hayatında yaşanan olumlu
gelişmelerin; örn; sevgilisi ile barışmasının, işinde terfi almasının, alkol
alışkanlısı kocasının iyileşmesinin vb.);
% 30’unu hasta terapist
iletişimine ilişkin etmenlerin (örn; terapötik ilişki, işbirliği vb.); % 15’ini
plasebo, ümit ve terapiden beklentiler gibi non-spesifik etmenlerin; kalan %
15’ini ise terapinin yapısı ve/veya kullanılan tekniğin oluşturduğunu rapor
etmişlerdir. Bu çalışmadan da görüldüğü üzere,
başarıyla tamamlanan bir terapide
sonucu belirleyen en yüksek rol terapi dışı etmenlere bağlı olarak ortaya
çıkmaktadır; öte yandan, terapi sürecinde elde edilen açık yada gizli
kazanımlar kişinin algısında, tutumlarındaki değişikliğin etrafında da bir
değişiklik başlattığı bilinen bir gerçektir. Psikoterapistin, terapi ortamı
dışında kişinin hayatındaki diğer kişileri ya da durumları kontrol
etme/değiştirme gibi bir gücü ya da rolü yoktur. Ancak psikoterapist, terapi
başarısını belirleyen terapötik
faktörlerin etkinliğini artıracak bilgiye ve beceriye sahip olmalıdır.
Psikoterapilerde
Ortak Terapötik Etmenler
Terapistin, hastanın sıkıntılarını ve
semptomlarını anlamak ve bir değişim modeli oluşturmak için kullandığı teknikten
bağımsız olarak, psikoterapilerde, hangi terapi tekniği kullanlırsa
kullanılsın, paylaşılan “ortak terapötik faktörler” saptanmaktadır. Terapide
içinde bulunulan terapötik aşamaya göre bu faktörler değişim göstermektedir.
Bazı “ortak terapötik faktörler’ şu şekildedir:
Terapiste Güven: Terapistin yeterliliğine ilişkin algılar oluşturulmalıdır. İşler
istediğimiz gibi gitmiyorken bile terapistte, “ben gerekeni yapıyorum” hissi
sürekli olmalıdır. Bu terapistin ve hastanın ona karşı kendine güvenini korur
ve bu terapötik bir faktördür.
İçindekileri
Dökme: Terapistle yoğun, duygusal olarak yüklü,
başkalarına anlatamayacağı şeyleri anlatabildiği bir ilişki kurulmalıdır. Hastada duygusal etki oluşturan bir yaklaşım
daha etkilidir.
Açıklama Yapma: Hastaya, hastalığının neden ortaya çıktığını ve nasıl düzelebileceğini
açıklayan ikna edici ve hastanın kültürel yapısıyla uyumlu bir model
sunulmalıdır. Bir şeye bir isim verilmesi onu çözmeye başlamanın ilk
basamağıdır.
Ümit Aşılama: Tüm terapiler açık ya da gizli bir şekilde kişinin problemlerinden/belirtilerinden
kurtulacağını ve pozitif yönde değişeceğini vaad etmelidir.
Farkına
Varma/İçgörü: Terapi, hem hastanın kendi fark ettiği veya
terapistin, üçüncü sahısların - fark ettirdiği “doğru” açıklamalar yeni anlayış
ve yeni çözümler ortaya çıkmasına yol açar.
“Ortak Terapötik Faktörlerin”
yanısıra, Lambert ve Bergan’ın (1994) çalışmasından da görüldüğü gibi
terapist-hasta arasındaki ilişkinin ve işbirliğinin niteliği birinci derecede
önemlidir. Terapistin kullandığı tekniğin ne olduğu ikinci derecede öneme
sahiptir. Bordin’e (1979) göre
hasta-terapist arasında kurulmuş iyi bir terapötik işbirliğini 3 faktör
belirler; hasta-terapist arasındaki bağ/ilişki, ortak belirlenen terapi
hedefleri ve terapide görev dağılımı. Bunlardan ilki hasta ve terapist arasındaki
bağ ve ilişkidir. Rogers’a (1957) göre de terapistin kullandığı teknik, yöntem,
teori veya sahip olduğu bilgiden çok hasta ile ilişkisi sırasındaki tutumu
önemlidir. Rogers (1957), insanın doğasının iyi, gerçekçi, güvenilir olduğunu;
insanın değerli bir varlık olduğunu ve amaçladığı yönde ilerleme, kendini
gerçekleştirme kapasitesiyle doğduğunu söyler. Rogers’e göre yanlış öğrenmeler
ben-merkezci, kendini mutsuz eden antagonistik tutumlara yol açarlar. Terapinin
amacını ise kişinin; kendinin farkına varması, kendini olduğu gibi kabul etmesi
ve beğenme becerisinin artması olduğunu vurgular.
Rogers’a göre, terapist, hastanın
kendisindeki değişme ve gelişme gücünü keşfedebileceği ve geliştireceği uygun
terapi ortamını hazırlamakla yükümlüdür ve bu değişimin oluşabilmesi için
terapi ilişkisi belli koşullara dayanmalıdır;
Yukarıdaki koşullar sağlandığında hastada olumlu yönde
gelişmeler olacağı öngörülür. Bu koşulları daha detaylı inceleyecek olursak,
Rogers’ın terapistin ve terapi ilişkisinin sahip olması gereken bazı
özellikleri tanımladığını söyleyebiliriz. Bu özellikleri şu şekilde özetleyebiliriz;
Samimi-İçten Tutum: Terapist
dürüst, samimi ve içten ise; spontan ve kendiliğinden davranır, açıktır, duygu
ve düşünceleri konusunda dürüsttür. Güçlü ve zayıf yönlerini bilir ve buna göre
davranır, tutarlıdır, düşünce ve davranışları birbiriyle uyumludur ve gerektiğinde
kendini açabilir; öfke, kızgınlık, hayal kırıklığı, sıkıntı, üzüntü ve mutluluk
gibi duygularını yaşar ve uygun şekilde ifade eder; bu duygularından kaçmaz.
Koşulsuz Kabül: Terapistin
yargılayıcı olmayan, saygılı ve hastaya bir insan olarak önem ve değer veren
tutumunu içerir. Bu değer ve kabül, kişinin duygu, düşünce ve davranışlarındaki
olumlu veya olumsuz değişikliklere bağlı değildir.
Empatik Anlayış: Rogers’a
(1976) göre empati, “Kişinin öznel dünyasını, sanki kendi dünyasıymış gibi
fakat niteliğini kaybetmeden hissetmek...”tir. Empatik olabilmek, bir diğer
kişinin içsel yaşantısını kendisinin “..imiş gibi” hissederken aynı zamanda
kendi kendisi olmayı da gerektirir ve bu açıdan sempatiden ayrışır. Empatik bir
terapist iki temel yeteneğe sahiptir. Bunlardan ilki duyarlılık boyutudur.
Terapist, kişinin söylediklerinin ardındaki bazı önemli değer, inanç, tutum ve
duyguların farkındadır ve bunları belirleyebilir. İkincisi ise, terapistin açık
ifadelerin yanı sıra kapalı kalan içeriği de anlayıp hastaya iletmesidir.
Aktif Dinleme: Terapistin,
geribildirim vererek dinlemesini, özet yapmasını içerir.
Terapi
ilişkisinden kaynaklanan faktörlerin yanı sıra terapinin başarısını belirleyen
diğer kısmı ise non-spesifik faktörler oluşturmaktadır. Bunlar, hastanın terapi
ile ilgili motivasyonunu, değişim ile ilgili beklentilerini, ümidini ve plasebo
etkenlerini içerir. Bu faktörlerin terapi başarısındaki etkisinin artırılması
için dikkat edilmesi gereken bazı durumlar mevcuttur. Bunları şu şekilde
özetleyebiliriz;
Hawthorne Etkisi: Hawthorne
Fabrikasında, ışık derecesinin verimliliğe etkisi araştırılıyor ve bu konuda
çalışanlar gözlemleniyor ve bazılarının aktif şekilde fikirlerini söyleyerek sürece katılımları
sağlanıyor. Sürece aktif katılımı olanların üretkenliğinin ve verimliliğinin
arttığı bulunuyor. Sonuç olarak, gözlenmenin, ilginin ve sürece aktif katılım
üretkenliği arttırıyor. Terapide, hastanın sürece aktif katılımının
sağlanmasının, kararları almasının ve hedefleri belirleme konusunda aktif fikir
üretiminin terapi verimliliğini artıracağı söylenebilir.
Rosenthal’in Yüksek Beklenti Etkisi: Kişinin bir süre sonra, özellikle kendisinden
üstün gördüğü insanların, diğerlerinin kendisine ait beklentilerine yönelik
davranışlar sergilemesi olarak açıklanabilir. “Beklenti etkisi” bazı
kaynaklarda “Kendini gerçekleştiren kehanet” ya da “Pygmalion etkisi” olarak da tanımlanır. Rosenthal ve
Jacobson (1968) ilköğretim öğrencileri ile yaptıkları çalışmada randomize
oluşturulan gruplara rağmen öğretmenlerinin yüksek beklenti içinde olduğu
öğrencilerin daha başarılı olduğunu bulmuşlardır. “Beklenti etkisini” terapiye
uyarlayacak olursak, terapistin hastaları konusundaki yüksek beklentilerinin
ve/veya hastaların kendileri ile ilgili beklentilerinin terapi başarısını
yordadığını söyleyebiliriz.
Plasebo Etkisi: Plasebo
kelimesinin, kökü “plasere”; “to please” “memnun etmekten” gelmektedir. Olumlu
yönde etki olacağı beklentisine, terapistin hasta ile ilgilenmesi ve düzenli
görüşmesine bağlı oluşan memnuniyet sonucunda kişi daha iyi hissetmeye başlar;
ayrıca tekrarlayan ölçümler ve zamanın normalizasyon etkisi de plasebo etkisinin
bir kısmını oluşturur.
Halo
Etkisi:
İlk izlenimin ve ilk aşamada oluşan yargının önemli olduğu şeklinde
açıklanabilir. Yeni bir şeye başlayan kişiler ne yapacaklarını öğrenmek
isterler, meraklı olurlar, dikkat,
alıcılık, farkındalık ve gelen bilgiyi kaydetme oranları fazladır. İlk süreçte
oluşan izlenimin ilerleyen süreçlerle ilgili yargıları da etkilediği öne
sürülmektedir. Bu sebeple, terapide ilk bir kaç seans kişinin olumlu yargı
oluşturması, motivasyonunun yüksek olması açısından önemlidir. Bu süreçte
kişinin alıcılığı da yüksek olacağından terapideki en hızlı gelişmeyi ilk bir
kaç seansta gözlemleriz.
Kişinin
düşüncesini, davranışını ve bunlardaki değişimi açıklamak üzere tarih
içerisinde farklı psikoterapi ekolleri ortaya çıkmıştır. Bu teorilerin birlikte
kullanımlarının etkinliği artırdığının gözlemlenmesi ile birlikte, zaman
içerisinde eklektik ve integratif kullanım için girişimler yapılmıştır.
Terapilerin birbirlerine en çok asimilatif entegrasyon yolu ile eklendiği
görülmektedir. Asimilatif entegrasyon, host teorinin üstüne yeni ve diğer
terapi yöntemlerinin eklenmesidir.
Farklı teori ekolleri genellikle çıkış zamanları hesaba katılarak
“dalgalar” şeklinde anılmaya başlanmıştır. Temelde iki çeşit dalgadan bahsetmek
mümkündür. Bunlardan ilki bir psikoterapi ekolünün kendi içinde yaşadığı
ayrışmaya bağlı olarak ortaya çıkarken, ikincisi ise daha genel ve o anki tüm
psikoterapi ekollerini etkileyerek bir farklılaşmaya yol açar. Figür 2’de
psikoterapilerin hem kendi içlerindeki dalgalanma hem de ana dalgalanmalar
gösterilmektedir. Çıkış zamanlarına göre o anki dönemi etkileyene ana
dalgalanmalara bakacak olursak 3 temel dalgadan söz etmek mümkündür;
1. Dalga:
Klasik Freudian Psikoanaliz
2. Dalga:
Bilişsel-Davranışçı Terapiler
·
Davranışçı terapi;
Psikopatolojinin, klasik, operant ve sosyal öğrenme sonucunda dış etkiler
nedeniyle ortaya çıktığı ve sürdürüldüğü savı hakimdir. Bu ekole göre, düşünce
de davranış gibi kabul edilir. Etki--> Tepki formülüyle açıklanır.
·
Bilişsel terapi;
Olay değil, kişinin fiziksel ve psikolojik tehditlere karşı gerçekçi olmayan
aşırı kaygı-korku dolu yorumlar gibi,
otomatik düşüncelerin, bilişsel hataların, maladaptif şemaların psikopatolojiye
yol açtığı düşünülülür. Etki--> Oluşturduğu Düşünce-Yorum--> Tepki
formülüyle açıklanır.
3.
Dalga: Farkındalık Temelli CBT, ACT, Hipno-BDT,
DBT, Pozitif Psikoterapi vb.
Eleştiriler; Teorik zemin, psikopatoloji
ve semptomların oluşum mekanizmasını açıklama gücü son derece sınırlıdır;
dolayısıyla, gelişerek etiyolojik tedaviye devinme olasılıkları ancak diğer
terapilerle entegre edildiklerinde mümkün olabilmektedir
Hipnoterapi
bu üç dalga ortaya çıkmadan en az 100 yıl önce ortaya çıkmış bir teknik
olarak her üç terapinin de gelişimini
etkilemiştir. Hipnozun bir tedavi aracı olarak kullanılması Franz Anton Mesmer
(1734-1815) ile başlamıştır. 1850’lerde ise pek çok hastalığın tedavisinde
aktif olarak kullanılmaya başlanan bir psikoterapi yöntemi haline gelmiştir. 1.
ve 2. dalga terapistlerinden Charcot, Bernheim, Breuer, Freud (Psikoanaliz),
Pavlov (Klasik şartlanma), Wolpe (hipnotik veya sistematik duyarsızlaştırma),
Lazarus (multimodal terapi), Jay Haley (aile terapisi), Michenbaum (stres
inokulasyon terapisi) ve Ellis (REBT) gibi önemli isimler tarafından
kullanılmış bir yöntemdir. “Hipnoterapinin Tarihçesi” bölümünde bu konu daha detaylı
şekilde ele alınmaktadır.
Figür 2
Psikoterapilerin Gelişimi